Comment organiser le suivi médical à domicile pour un proche ?

Avec l’avancée en âge, le suivi médical doit être adapté : recevoir des soins infirmiers, bénéficier d’une consultation spécialisée ou encore être hospitalisé chez soi…

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Le suivi médical

Pour le corps médical, le risque de fragilité apparaît dès 75 ans pour s’amplifier à partir de 80 ans. Les signes d’alerte sont multiples : amaigrissement, troubles de l’équilibre ou de la marche, chutes, diminution des activités habituelles, troubles du sommeil.

En cas de stress, cet état de vulnérabilité expose la personne âgée à une perte rapide de son autonomie.

Il faut donc consulter régulièrement le médecin traitant et tenir compte des signaux d’alerte. Plusieurs réponses sont possibles en fonction de la pathologie et du degré d’évolution de la maladie.

Le médecin traitant

Il est le lien privilégié avec le monde médical dans son ensemble : il connaît la personne, saura détecter les signes de fragilité et mettre en place, si besoin, les recours utiles (Infirmier(e), kinésithérapeute, orthophoniste, pédicure…). C’est également lui qui pourra orienter vers un médecin spécialiste, un service d’évaluation gériatrique ou une consultation mémoire.

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Les pharmaciens

Au-delà de la délivrance des médicaments, le pharmacien joue un rôle de conseil et d’alerte notamment en cas de multiplicité des traitements médicamenteux. Il apporte également une aide à la lecture des résultats d’analyses biologiques et des feuilles de remboursement ainsi qu’au choix de matériel et d’aides techniques. Certaines pharmacies assurent également la livraison des médicaments à domicile.

Si votre proche est éloigné géographiquement, signalez sa situation à son pharmacien.

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La consultation mémoire

Réalisée en milieu hospitalier ou par des médecins libéraux habilités (neurologues, gériatres...), la consultation mémoire a pour objet d’évaluer les troubles de la mémoire pour détecter au plus tôt les syndromes démentiels, comme la maladie d’Alzheimer ou la maladie de Parkinson sur prescription médicale

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L’hospitalisation à domicile (HAD)

L’hospitalisation à domicile permet d'effectuer, 7j/7, au domicile du patient, des soins intensifs ou complexes d’ordinaire réalisés à l’hôpital : médecine, post chirurgical, soins de suite, traitement du cancer, soins palliatifs... Si besoin, des aménagements sont apportés pour adapter le logement (installation d’un lit médicalisé, de matériel médical...)

L’HAD est prise en charge par l’Assurance maladie et les mutuelles comme une hospitalisation classique, sur prescription médicale.

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Les infirmiers libéraux

Les Infirmières/infirmiers diplômés d’État libéraux (IDEL) interviennent au domicile des patients pour assurer la surveillance et l’administration des traitements médicamenteux, prodiguer des soins divers (prélèvements sanguins ou urinaires, pansements, injections, soins palliatifs...) et parfois des soins d’hygiène. Leur passage régulier permet un suivi attentionné du patient et la détection précoce d’une éventuelle dégradation de son état. Ils sont tenus au secret professionnel et doivent respecter les règles de déontologie de leur profession. Leur intervention est prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie pour les affections de longue durée (ALD) et à 60 % pour les autres (les 40 % restants sont pris en charge par la mutuelle du patient). Ils peuvent également intervenir pour le compte des SSIAD, sur prescription médicale.

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Les transports sanitaires

Les transports peuvent être pris en charge par l’assurance maladie sous certaines conditions :
• une entrée ou une sortie d’hospitalisation
• des transports liés au traitement d’une affection longue durée (sur demande du médecin traitant)
• pour les personnes dont l’état nécessite d’être allongé ou sous surveillance (sur demande du médecin traitant).

Si vous pensez que votre proche ne peut avoir accès à des examens prescrits ou se rendre auprès des médecins spécialistes dans des conditions normales (dans votre véhicule, par exemple) n’oubliez pas de solliciter son médecin traitant pour obtenir une prise en charge par l’Assurance maladie.

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Le suivi médical à l'hôpital

Evaluation gériatrique, consultations post-urgence, soins de suite et réadaptation, les hôpitaux de département offrent une diversité de soins spécifiques aux patients âgés pour s’adapter à leurs problématiques et à leur degré d’autonomie

Les services d’évaluation gériatrique

Sur demande du médecin traitant, cette hospitalisation de courte durée permet de procéder à un bilan complet de santé des personnes âgées de 75 ans et dont la situation est estimée fragile.

Quelles sont les manifestations considérées comme étant des signes de fragilité? Plusieurs passages aux urgences, plusieurs chutes, un changement de comportement important ou un état confusionnel sont des signes qui nécessitent parfois des examens et un rééquilibrage potentiel du traitement médicamenteux.

L’Hospitalisation est programmée et le séjour pris en charge par l’Assurance maladie et la mutuelle.

Les soins de suite et de réadaptation gériatrique

Les soins de suite et de réadaptation permettent de réduire les conséquences fonctionnelles et/ou physiques et/ou cognitives, psychologiques, sociales des personnes âgées à la suite d’un accident de santé (fracture, accident vasculaire cérébral etc.).

Une équipe pluridisciplinaire (médecins, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, diététiciens, orthophonistes) prend en charge la personne âgée pour lui faire retrouver le plus d’autonomie possible.

La consultation post-urgente

Lorsqu’une personne âgée fait un passage aux urgences, le médecin gériatre peut, dans certains cas, demander à voir la personne concernée en consultation dire «post urgence». Cette consultation spécialisée et approfondie permet d’éviter un nouveau passage aux urgences ou une détérioration évitable de l’état de santé général.

Le service social hospitalier

Les assistants de service sociaux n’agissent pas uniquement en faveur des personnes en difficultés financières ; ils interviennent également auprès des patients nécessitant une aide au retour à domicile. Ce service est en effet spécialisé dans la préparation de la sortie de l’hôpital. Il convient de le contacter durant l’hospitalisation de votre proche et ce, le plus tôt possible : il vous orientera dans les différents dispositifs d’aide au retour à domicile et la constitution des dossiers de demande.

Les programmes d’éducation thérapeutique

L’Éducation Thérapeutique du Patient ( ETP) a pour objectif d’aider les patients à acquérir les compétences utiles pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique telle que le diabète, l’asthme, les pathologies cardio-vasculaires, rhumatologiques… Après un diagnostic de ses besoins, le patient suit un programme personnalisé de formation qui lui permettra, à son terme, d’être plus autonome, mais également d’être acteur et décideur pour tout ce qui concerne sa maladie.